 |
| inulwara.blogspot.com |
LAMPIRAN-A SURAT
EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983
LAPORAN
PERKAWINAN DUDA
Yang bertanda
tangan di bawah ini:
a.
Nama : ****************
b.
NIP/Nomor Identitas : ********************
c.
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/IV/a
d.
Jabatan/Pekerjaan : Guru Kelas/PNS
e.
Satuan Organisasi : SDN 1 Birayang
f.
Instansi : Dinas
Pendidikan Kabupaten Hulu Sungai Tengah
g.
Tempat dan Tanggal Lahir : Birayang,
10-05-1959
h.
Jenis Kelamin : Laki-laki
i.
Agama :
Islam
j.
Alamat : Jl.
Merdeka Rt 09 Rw 03 Kelurahan Birayang Kecamatan
Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai
Tengah
dengan ini
memberitahukan dengan hormat, bahwa saya:
Pada Tanggal : 16-07-1989
Di :
Amuntai
telah melangsungkan
perkawinan lagi dengan wanita sebagai tersebut di bawah
ini:
a.
Nama : ****************
b.
NIP/Nomor Identitas : ********************
c.
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/IV/a
d.
Jabatan/Pekerjaan : Guru Agama Islam SD/PNS
e.
Satuan Organisasi : SDN 1 Paya
f.
Tempat dan Tanggal Lahir : Amuntai, 02-02-1965
g.
Agama : Islam
h.
Alamat : Jl.
Merdeka Rt 09 Rw 03 Kelurahan Birayang Kecamatan
Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai
Tengah
Sebagai tanda
bukti bersama ini saya lampirkan:
a.
Salinan sah Surat Nikah dalam rangkap 3 (tiga);
b.
Pasfoto istri hitam putih ukuran 2x3 cm sebanyak 3 (tiga)
lembar;
c.
Surat Keterangan Cerai;
d.
Fotokopi Daftar
Keluarga;
e.
Fotokopi SK Pangkat Terakhir.
Masing-masing dalam rangkap 3 (tiga)
Berhubung dengan
itu, maka saya mengharapkan agar:
a.
Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar
Keluarga saya.
b.
Diselesaikan pemberian KARIS bagi istri
saya.
Demikian laporan
ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Hormat
Saya,
**************
*************************
LAMPIRAN XXVI
SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983
DAFTAR
KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I.
KETERANGAN PERORANGAN:
1.
Nama : ***************
2.
NIP/Nomor Identitas : *************
3.
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/IV/a
4.
Jabatan/Pekerjaan : Guru Kelas/PNS
5.
Satuan Organisasi : SDN 1 Birayang
6.
Tempat dan Tanggal Lahir : Birayang,
10-05-1959
7.
Jenis Kelamin : Laki-laki
8.
Agama/Kepercayaan Terhada
Tuhan
Yang Maha Esa : Islam
9.
Alamat : Jl.
Merdeka Rt 09 Rw 03 Kelurahan Birayang
Kecamatan Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu
Sungai
Tengah
II.
SUSUNAN KELUARGA:
A.
ISTRI
NO.
|
NAMA
|
TANGGAL LAHIR
|
TANGGAL PERKAWINAN
|
ALAMAT
|
TANDA TANGAN ISTRI
|
KET.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1.
|
Hj. Siti Jaidah
|
02-02-1965
|
16-07-1989
|
Jl. Merdeka Rt 09 Rw 03 Kel.
Birayang Kec. BAS Kab. HST
|
|
|
B.
ANAK
NO.
|
NAMA
|
TANGGAL LAHIR
|
NAMA IBU/AYAH
|
KET.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
|
Faisal A****nsyar
|
22-01-1985
|
|
Anak Kandung
|
2.
|
A
|
06-07-1986
|
|
Anak Tiri
|
3.
|
|
09-09-1990
|
|
Anak
Kandung
|
4.
|
|
23-12-2001
|
|
Anak
Kandung
|
Birayang,
11 Februari 2013
Mengetahui PNS Yang
Bersangkutan,
Kepala SDN 1
Birayang,
************** *******************
******************* **********************
LAMPIRAN-A SURAT
EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983
LAPORAN
PERKAWINAN JANDA
Yang bertanda
tangan di bawah ini:
a.
Nama : *************
b.
NIP/Nomor Identitas : **********************
c.
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/IV/a
d.
Jabatan/Pekerjaan : Guru Agama Islam SD/PNS
e.
Satuan Organisasi : SDN 1 Paya
f.
Instansi : Dinas
Pendidikan Kabupaten Hulu Sungai Tengah
g.
Tempat dan Tanggal Lahir : Amuntai, 02-02-1965
h.
Jenis Kelamin : Perempuan
i.
Agama :
Islam
j.
Alamat : Jl.
Merdeka Rt 09 Rw 03 Kelurahan Birayang Kecamatan
Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai
Tengah
dengan ini
memberitahukan dengan hormat, bahwa saya:
Pada Tanggal : 16-07-1989
Di :
Amuntai
telah melangsungkan
perkawinan pertama dengan suami sebagai tersebut di bawah ini:
a.
Nama : ********************
b.
NIP/Nomor Identitas : *********************
c.
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/IV/a
d.
Jabatan/Pekerjaan : Guru Kelas/PNS
e.
Satuan Organisasi : SDN 1 Birayang
f.
Tempat dan Tanggal Lahir : Birayang,
10-05-1959
g.
Agama : Islam
h.
Alamat : Jl.
Merdeka Rt 09 Rw 03 Kelurahan Birayang Kecamatan
Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai
Tengah
Sebagai tanda
bukti bersama ini saya lampirkan:
a.
Salinan sah Surat Nikah dalam rangkap 3 (tiga);
b.
Pasfoto suami hitam
putih
ukuran 2x3 cm sebanyak 3 (tiga)
lembar;
c.
Surat Keterangan Cerai;
d.
Fotokopi Daftar
Keluarga;
e.
Fotokopi SK Pangkat Terakhir.
Masing-masing dalam rangkap 3 (tiga)
Berhubung dengan
itu, maka saya mengharapkan agar:
a.
Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar
Keluarga saya.
b.
Diselesaikan pemberian KARIS
bagi suami saya.
Demikian laporan
ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Hormat
Saya,
**************
*********************
LAMPIRAN XXVI
SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983
DAFTAR
KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I.
KETERANGAN PERORANGAN:
1.
Nama : ***************
2.
NIP/Nomor Identitas : ******************
3.
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/IV/a
4.
Jabatan/Pekerjaan : Guru Agama Islam
SD/PNS
5.
Satuan Organisasi : SDN 1 Paya
6.
Tempat dan Tanggal Lahir : Amuntai, 02-02-1965
7.
Jenis Kelamin : Perempuan
8.
Agama/Kepercayaan Terhadap
Tuhan
Yang Maha Esa : Islam
9.
Alamat : Jl.
Merdeka Rt 09 Rw 03 Kelurahan Birayang
Kecamatan Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu
Sungai
Tengah
II.
SUSUNAN KELUARGA:
A.
SUAMI
NO.
|
NAMA
|
TANGGAL LAHIR
|
TANGGAL PERKAWINAN
|
ALAMAT
|
TANDA TANGAN SUAMI
|
KET.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1.
|
|
10-05-1959
|
16-07-1989
|
Jl. Merdeka Rt 09 Rw 03 Kel.
Birayang Kec. BAS Kab. HST
|
|
|
B.
ANAK
NO.
|
NAMA
|
TANGGAL LAHIR
|
NAMA IBU/AYAH
|
KET.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
|
|
22-01-1985
|
|
Anak Tiri
|
2.
|
|
06-07-1986
|
|
Anak
Kandung
|
3.
|
|
09-09-1990
|
|
Anak
Kandung
|
4.
|
|
23-12-2001
|
|
Anak
Kandung
|
Birayang,
11 Februari 2013
Mengetahui PNS
Yang Bersangkutan,
Kepala SDN 1
Paya,
********** *******************
******************* **********************